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自制齿状突导针定位器治疗齿状突骨折的临床分析

齿状突骨折在成人上颈椎骨折中较常见,报道占颈椎损伤的5%~15%。骨折中以AndersonⅡ型齿状突骨折较常见,因此该型骨折不稳定,容易发生脊髓损伤情况,且骨折不愈合可能性高,多采用手术内固定治疗,颈前路中空螺钉内固定治疗因保留寰枢关节的功能,创伤小,出血少,术后并发症少,是一种较为理想的微创手术方式。自2010年6月至2012年12月,笔者对6例成人齿状突新鲜骨折应用自制硬膜外导针定位器经颈前路行中空螺钉内固定技术治疗,临床效果满意,总结如下。

1 临床资料

本组6例,其中男4例,女2例;年龄28~55岁,平均39.1岁。受伤原因:交通伤4例,高处跌落伤2例。入院后所有患者行颈椎开口位、正侧位X线、三维CT和颈MRI检查。三维CT检查确定骨折类型:AndersonⅡ型4例,其中横行骨折2例,后斜行骨折2例;浅Ⅲ型2例。6例患者寰椎无骨折,横韧带均完整。MRI检查明确是否有脊髓变性情况。受伤至手术时间5~7d,平均5.9d。6例患者均无脊髓损伤表现,合并其他部位损伤3例。

2 治疗方法

2.1 术前治疗

6例患者均行颅骨牵引治疗,重量为3~6kg,对骨折有移位的患者,在牵引状态下定时摄片了解齿状突骨折复位情况,必要时调整牵引位置,尽量达到解剖复位,复位后对移位<1mm的患者进行手术。

2.2 手术方法

在全身麻醉下,患者取仰卧位,面包枕垫于肩部,保持颈部过伸位,颈部垫玻璃瓶,口腔内牙垫保护,调整C形臂X线至透视位置满意,开始手术。采用颈前路入路,沿血管神经鞘与食管气管鞘间隙进入,钝性分离两者间隙,保护血管神经、食管、气管等重要组织,到达椎体前方。透视定位准确找到C2/C3间隙。然后制作导针定位器,见图1。然后C形臂X线透视下将自制导针定位器置于C2椎体下缘后,透视确保自制导针定位器在正位位于C2椎体下缘中点,在侧位自制导针定位器与椎体成10°~15°,自制导针定位器的延长线位于齿状突轴线上。然后在透视下将中空钉导针缓慢钻入齿状突,注意导针不要钻穿齿状突。在保护好周围组织情况下,空心钻钻孔,拧入长度合适的中空螺钉,再次透视确认正位与侧位螺钉位置满意。具体过程见图2。切口内放皮管引流,预防出血引起气管压迫,逐层缝合切口。

图1 自制导针制作过程1a.穿入中空钉导针的硬膜外导针

1b.硬膜外导针1c.剪去前部弧形斜面的硬膜外导针1d.制作完成的导针定位器

图2 手术过程2a.导针保持正位位于C2椎体中点,导针虚拟延长线位于齿状突中线(箭头所示)

2b.侧位导针虚拟延长线位于齿状突轴线上(箭头所示)2c,2d.导针进入齿状突的正侧位X线片2e,2f.术中正侧位X线片

2.3 术后处理

术后监测患者生命体征,观察颈部情况及四肢神经功能状态,常规使用抗生素头孢唑林1d,预防感染,24h后去除皮管引流,隔日摄片检查,用颈托固定12周。

3 结果

本组手术时间45~55min,平均50min;术中出血量20~30ml,平均25ml。术中未发生损伤食道、气管及血管神经情况,术后未发生切口感染、血肿压迫及脊髓损伤。术后6例均获得随访,时间8~16个月,平均11.2个月。末次随访时摄片观察,6例患者均骨折愈合,颈椎过伸过屈位X线片示寰枢关节稳定。

4 讨论

4.1 齿状突骨折手术治疗的必要性

齿状突是颈椎的一个重要的骨性连接结构,由于齿状突特殊的解剖学结构,骨折后如发生移位,常导致脊髓压迫,严重者可出现高位截瘫,危及生命。因此对于该骨折的治疗原则是保护脊髓,稳定骨折端,最大限度保留颈部功能。齿状突骨折较隐匿,容易遗漏,对于颈部损伤的患者,常规行三维CT检查是必要的。Anderson等根据齿状突骨折位置的不同,把骨折类型分为3型。对于Ⅰ型和深Ⅲ型骨折,因其稳定性相对好,大多医师主张保守治疗。Ⅱ型及浅Ⅲ型骨折本身属于不稳定型骨折,且骨折后损伤滋养血管,引起局部血供不足,导致骨愈合困难。如果出现骨折不愈合,将影响枕颈部的稳定性,如发生移位,可能引起急性神经损伤,对于Ⅱ型骨折有报道保守治疗失败率20%~78%,因此一般建议手术治疗。

4.2 前路手术的适应证

近年来,颈椎微创手术发展较快,颈前路中空钉固定能最大限度地保留上颈椎生理活动的范围,且对骨折两端直接进行加压固定,有利于骨折愈合,被大多数医生选择。但前路螺钉固定也有它的适应证。不同类型的骨折,前路方法也不一样。对于Ⅱ型中骨折线从前下斜向后上的,伴有寰椎横韧带损伤的,椎管狭窄、年龄大的骨质疏松患者,有椎体畸形或过度肥胖的患者以及粉碎性骨折的患者不适合前路螺钉固定。本组6例患者中Ⅱ型4例,其中横行骨折2例,后斜行骨折2例;浅Ⅲ型2例。所有患者寰椎无骨折,寰齿间隙正常,横韧带完整,行颅骨牵引复位后,术前骨折基本解剖复位,达到前路中空螺钉固定要求。

4.3 自制齿状突导针定位器的应用

在颈前路中空钉固定中,有些器械商没有专门的克氏针钻套,或钻套较短,且3.5mm直径的中空钉导针为直径1.2mm,较细,较长,导针定位很不方便,在C2定位时,在水平面要保持与椎体成10°左右的夹角较困难,电钻往往要紧贴患者胸部,以保持导针方向,对于稍肥胖的患者,操作更困难,且导针很容易发生漂移,容易偏向一侧,往往需多次定位,反复操作,使手术时间延迟,增加损伤周围组织概率。如何有效快速的定位是手术医生所希望的,为此笔者将硬膜外导针改造成导针定位器。首先,发现中空钉导针可以穿过硬膜外导针,在硬膜外导针中插入细克氏针,克氏剪剪去硬膜外导针前部弧形斜面,细克氏针是为了保持硬膜外导针前部被剪去后,不发生闭塞。且前缘有一定的金属齿口,在定位时,有一定的把持作用。硬膜外导针的工作距离较长,约10cm,定位后不容易产生导针漂移,在定位透视中,导针保持正位位于C2中点,侧位位于齿状突轴线上,定位成功后,助手扶稳导针定位器,术者用电钻缓慢钻入导针,全程C形臂X线监视,确保导针及螺钉的位置安全有效。运用此方法,手术时间缩短了,减少了反复定位操作带来的损伤。本组6例患者在手术操作中未发生损伤周围组织情况,且操作在1~2次完成,缩短了手术时间,螺钉的位置均准确满意。手术操作中助手在暴露C2椎体时,要注意不可过度牵拉组织,术中手术者要轻柔操作。

4.4 与其他治疗齿状突骨折的手术方法比较

本组手术时间45~55min,平均50min;术中出血量20~30ml,平均25ml。部分齿状突骨折行后路椎弓根螺钉固定融合手术治疗的文献报道,后路手术时间在70~110min,出血量在100~450ml。与传统的前路手术相比,也有一定的优势,有前路微创中空钉手术治疗齿状突骨折文献报道,手术时间在0.9~1.8h,平均1.4h,出血量20~50ml,平均30ml。本组患者在手术时间及术中出血量上均有优势。且术中未发生损伤邻近器官并发症,疗效满意。因此自制硬膜外导针定位器在颈前路中空螺钉内固定治疗成人新鲜Ⅱ型及浅Ⅲ型齿状突骨折具有微创、短时、安全等特点,在没有专业定位器的情况下,不失为一种可靠的选择。

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